Es la enfermedad respiratoria más grave dentro de la industria de panadería y afines. Además de su gravedad, es de difícil tratamiento cuando el afectado no puede evitar la inhalación de sustancias que causan esta enfermedad, que, por otro lado, ocasiona importantes problemas económicos y legales. La prevención se convierte, por tanto, en la mejor herramienta para contrarrestarla.
El pan ha sido, es y seguirá siendo protagonista de acontecimientos sociales. Un ejemplo de ello es que en los tiempos del Imperio Romano se intentara mantener la paz social mediante el entretenimiento del pueblo – de ahí el circo romano- y tratando de calmar el hambre de los habitantes de la antigua Roma regalando pan.
A pesar de ser los esclavos quienes trabajan en las labores de la molienda y de la elaboración del pan, ya se aplicaba por aquel entonces una medida preventiva con la que evitar la inhalación del polvo de harina: la utilización de mascarillas. No son sólo los trabajadores de las minas los que sufren problemas respiratorios a causa de su trabajo. Otras personas con profesiones, supuestamente menos peligrosas, también están expuestos a ellas: es el caso de los panaderos, en los que es relativamente frecuente la aparición de una alergia conocida como el asma del panadero.
De las enfermedades derivadas del oficio de la profesión de panadero, la más importantes son las que hacen referencia a las enfermedades respiratorias y, concretamente, al asma y las alergias. La denominación popular y médica de esta enfermedad no puede ser más clara: asma panadero. Y eso aunque hace referencia tanto a estos profesionales como a otros con ella relacionadas, como la molinería, la agricultura, la pastelería…
Según parece, la primera descripción científica del asma de panadero se produjo ni más ni menos que en el año 1713 y se debió al médico italiano Bernardo Ramazzini, profesor de medicina en la Universidades de Módena y de Padua, quien separó las enfermedades profesionales de las generales, lo cual contribuyó de manera decisiva al fomento de la higiene entre la clases trabajadora.
La inhalación del polvo de harina puede causar rinitis, dolencias de garganta, asma bronquial y enfermedades oculares. Por su parte, la utilización de levaduras puede originar posibles afecciones cutáneas o respiratorias. Como medida preventiva de esta enfermedad se apunta la limpieza e higiene tanto de obradores como de trabajadores. En los primeros es recomendable utilizar sistemas de aspirado de la harina que quede en el suelo, ya que el barrido lo único que hace es volver a levantar el polvo.
Se han descrito múltiples alérgenos de trigo implicados en el asma del panadero, entre los que se encuentran proteínas de reserva de la planta (prolaminas, albúminas y globulinas) y proteínas de defensa frente a organismos patógenos (proteínas de transferencia de lípidos, taumatinas, inhibidores de amilasas, entre otros). Muchas de estas proteínas se encuentran también en otros cereales, como cebada y centeno; de ahí, su importancia en caracterizarlos y evitar la reactividad cruzada entre distintos cereales. Uno de los alérgenos implicados en el asma del panadero que mejor se conoce es Tri a 14, una proteína de transferencia de lípidos. En contacto con la mucosa respiratoria de pacientes alérgicos provoca la inflamación de ésta y desencadena respuesta inmune por parte del individuo. Otros alérgenos importantes en asma del panadero son los inhibidores de amilasas. Están implicados tanto en alergia por inhalación como en la alergia al trigo por ingestión, pudiendo afectar también en edad pediátrica. Las proteínas de reserva también participan en alergia al trigo. En concreto, algunas de ellas son importantes en alergia al trigo inducida por la práctica de actividad física.
Aún se está lejos de caracterizar todos los causantes de alergia al trigo por múltiples causas: la falta de pruebas in vivo, los resultados heterogéneos debido a la gran cantidad de alérgenos implicados en asma del panadero y la ausencia de marcadores claros de síntomas y rutas de sensibilización. Por todo esto, es importante seguir investigando en este proceso.
El asma del panadero tiene un difícil tratamiento, ya que la pueden originar factores muy diversos tales como el polvo resultante de la molienda, los aditivos añadidos a las harinas o las proteínas de reserva. Sin embargo, es importante definir el papel de cada uno de los agentes alérgenos en el curso de la alergia de cara a desarrollar una inmunoterapia específica.
Nos hemos puesto en contacto con la Doctora Inmaculada Herrera Mozo, que nos ha respondido amablemente para intentar aclarar multitud de dudas que pueden surgir ante este tema.
Entrevista
Dra. Inmaculada Herrera Mozo.
Médico Especialista en Alergología e Inmunología Clínica vía MIR. Especialización en el Hospital Universitario Puerta de Hierro, Madrid.
Responsable desde el año 2003 de la consulta de Alergología de la Clínica Creu Blanca en Barcelona, con actividad especializada en el estudio de la patología alérgica ocupacional.
Perito Médico en Enfermedades relacionadas con el trabajo.
Autor en publicaciones internacionales sobre Alergia Ocupacional.
Profesor Colaborador en el Master de Toxicología Laboral impartido por el Departamento de Toxicología de la Universidad de Barcelona.
¿Qué es el asma panadero?
Es una de las formas más frecuentes de asma ocupacional, es decir, de asma causado por condiciones específicas de un ambiente laboral. Está contemplada dentro del cuadro de enfermedades profesionales por tener un claro origen en la exposición prolongada al agente causante (polvo de harina en suspensión) (Real Decreto Legislativo 1299/2006, artículo 116 de la Ley General de la Seguridad Social).
La patología respiratoria ocupacional está descrita en los libros desde el año 1713, describiéndose ya enfermedades pulmonares entre manipuladores de grano (pulmón del panadero). En la actualidad, en los países industrializados el asma ocupacional se considera la enfermedad respiratoria más frecuente de origen laboral, y puede llegar a representar hasta el 15% de todos los casos de asma de inicio en la edad adulta.
Un diagnóstico correcto y precoz son puntos clave para el pronóstico de la enfermedad y sus consecuencias socio-económicas.
¿Cuáles son los síntomas que pueden hacer sospechar que un profesional panadero puede tener esta enfermedad?
El diagnóstico de alergia a harinas debe sospecharse antes de que el trabajador empiece a desarrollar los síntomas del asma, que típicamente son tos seca persistente (a veces sólo nocturna), dificultad para respirar (sobre todo para la inhalación profunda), y escucha de “pitos” al respirar.
Cuando un trabajador se ha sensibilizado a harinas presentará inicialmente síntomas leves nasales, oculares o cutáneos (estornudos, mucosidad, picor ocular – nasal – cutáneo, eczema, urticaria), que suelen preceder en meses (a veces hasta años) al desarrollo del asma.
Los síntomas se desarrollarán en el ámbito laboral sobre todo cuando el trabajador realice las tareas que implican una mayor exposición a harinas como el pesado y mezcla de ingredientes o las tareas de limpieza de superficies, y de forma típica mejorarán / remitirán al finalizar la jornada laboral, en fines de semana y períodos de vacaciones.
Es importante tener presente que la patología alérgica ocupacional por harinas debe sospecharse antes de que empiece a manifestarse el asma, en aquellos trabajadores expuestos que presenten síntomas nasales, oculares o cutáneos en el ámbito laboral.
¿Qué tipo de alérgenos influyen en el asma panadero?
Los principales alérgenos implicados en el asma del panadero son proteínas procedentes del grano del cereal: las Globulinas y las Albúminas de las harinas de trigo y centeno.
También se han descrito pacientes con asma del panadero causado por harinas no procedentes de cereales añadidas para mejorar o modificar el producto final. Entre ellas destaca la harina de soja en primer lugar, y también se han descrito casos en relación con las harinas de Lupino, de alforfón o trigo sarraceno (empleada en la fabricación de “crepes”), y de almortas (usada para elaborar gachas).
En el desarrollo del asma del panadero, además de los alérgenos procedentes del grano del cereal tienen una alta relevancia las enzimas utilizadas como aditivos mejorantes en el proceso de elaboración del pan, principalmente las enzimas de origen fúngico Alfa – Amilasa, Celulasa, Hemicelulasa, Xylanasa y Glucoamilasa.
Y finalmente, se tienen que tener en cuenta también los alérgenos procedentes de la contaminación de las harinas. Son sensibilizantes tanto los contaminantes naturales (hongos, ácaros de depósito, insectos como el gorgojo), como los contaminantes procedentes de otras fuentes, principalmente el látex liberado al ambiente a través de las medidas de protección (guantes empolvados), y las proteínas del huevo.
Los estudios con series amplias de pacientes concluyen que la harina de trigo es el principal alérgeno responsable del asma del panadero, seguida de la de centeno y de la Alfa – Amilasa.
¿Cuáles son las medidas preventivas que debe tener a su modo de ver un obrador panadero para prevenir el desarrollo de la enfermedad?
En la prevención del asma del panadero en primer lugar es muy importante identificar a los trabajadores de riesgo, que son aquellas personas con antecedentes de patología alérgica (Rinitis o Asma por Alergia a pólenes, a ácaros o a hongos, Alergia a alimentos vegetales) o de Dermatitis Atópica. Estas personas con un mayor riesgo de desarrollar la enfermedad deben ser ubicados en puestos de trabajo con una menor exposición ambiental a alérgenos, y deben extremar las medidas de protección personal durante la realización del trabajo.
En la prevención del desarrollo de asma ocupacional se sabe que el control de los niveles ambientales de agentes sensibilizantes o alérgenos es la medida más efectiva.
En el ámbito de la panadería deben considerarse dos niveles de concentración ambiental de alérgenos: el nivel sensibilizante o nivel a partir del cual se puede esperar el desarrollo de alergia, y el nivel que provoca síntomas en los individuos ya sensibilizados.
Diversos estudios concluyen que concentraciones ambientales de harinas inferiores a 0,5 ng/m3 es infrecuente que induzcan sensibilización en trabajadores expuestos, y establecen que la cantidad de alérgeno necesario para sensibilizar se sitúa entre 100 y 1.000 ng/m3, mientras que la necesaria para provocar síntomas una vez que el individuo ya está sensibilizado es de 10 ng/m3 o inferior.
Desde un punto de vista alergológico se debería mantener la concentración ambiental de harinas siempre por debajo del nivel que puede inducir síntomas en individuos sensibilizados (10 ng/m3).
Y finalmente pero con igual importancia al control ambiental de alérgenos, está el adecuado uso de las medidas de protección personal por parte de los trabajadores, especialmente al realizar las tareas que implican una mayor exposición a alérgenos como son el pesado y la mezcla de ingredientes, el espolvoreado de harinas, y la limpieza de las superficies de trabajo.
Los trabajadores tienen que utilizar medidas de protección cutánea, ocular y respiratoria, siendo estas últimas especialmente importantes en la prevención del asma del panadero. Las medidas de protección respiratoria deben incluir un filtro de alta eficiencia o filtro Hepa para evitar el paso no sólo la harina panificable normal que tiene entre 110 y 180 micras, sino también de las harinas micronizadas que tienen una granulometría entre 40 y 80 micras.
Desde su punto de vista ¿cree que la prevención puede ser un arma combativa para coger esta afección?
La prevención es fundamental para reducir la frecuencia de la enfermedad. Hay estudios que demuestran que la adecuada educación de los trabajadores en el uso de las medidas de protección, junto con el estricto cumplimiento de las normas higiénicas ambientales, reducen hasta un 70% la incidencia de sensibilización a alérgenos de panadería en trabajadores expuestos.
En la prevención del asma del panadero es muy importante el seguimiento clínico de los trabajadores para identificar precozmente los síntomas de la enfermedad, ya que el pronóstico dependerá principalmente del estadio en el que se realice el diagnóstico. Una vez que ya se ha manifestado la enfermedad clínica respiratoria (el asma), habitualmente la única solución para conseguir el control de los síntomas es que el paciente evite la exposición laboral a los alérgenos.
El seguimiento de los trabajadores expuestos a harinas debe incluir el estudio periódico de datos de sensibilización a alérgenos de panadería, que se realizará mediante tests cutáneos con los alérgenos (Prick tests) o mediante determinación de IgE específica en sangre.
